□ 개인정보 수집･이용 안내

｢개인정보보호법｣ 및 ｢학교 밖 청소년 지원에 관한 법률｣에 따라 청소년 여러분에게 도움을 드리고자, 아래와 같이 개인정보 수집･이용･제공 동의를 받고자 합니다.

○ 개인정보의 수집 ･ 이용 목적

□ 수집된 정보는 ‘학교 밖 청소년 지원센터’에 제공하여 다양한 프로그램 지원을 위해 활용됩니다.

○ 수집하려는 개인정보의 항목

□ 이름, 생년월일, 성별, 주소, 연락처(청소년 및 보호자)입니다.

○ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 5년

□ 수집한 개인정보는 5년간 보유 및 이용되며, 이후에는 모두 파기됩니다.

○ 동의 거부 권리

□ 청소년 여러분은 개인정보 수집 ･ 이용에 관한 동의를 거부할 수 있으며, 이에 따른 불이익은 없습니다.

○ 개인정보의 제3자 제공

□ 청소년의 개인정보는 정보제공자의 사전 동의 없이 제3자에게 제공하지 않습니다. 단, 다음과 같은 경우, 정보주체 또는 제3자의 이익을 부당하게 침해할 우려가 있는 경우를 제외하고는 수집된 개인정보를 목적 외의 용도로 이용하거나 이를 제 3자에게 제공할 수 있습니다.

	다 음
1.정보주체로부터 별도의 동의를 받은 경우 2.다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우 3.정보주체 또는 그 법정대리인이 의사표시를 할 수 없는 상태에 있거나 주소불명 등으로 사전 동의를 받을 수 없는 경우로써 명백히 중보주체 또는 제3자의 급박한 생명, 신체, 재산의 이익을 위하여 필요하다고 판단되는 경우 4.통계작성 및 학술연구 등의 목적을 위하여 필요한 경우로써 특정 개인을 알아볼 수 없는 형태로 개인정보를 제공하는 경우 5.기타「개인정보보호법」제18조제2항 제5호~제9호에 해당하는 경우

□ 개인정보 수집 항목

성 명		생년월일		성별
주 소
연락처	청소년 :		보호자 :
개인정보의 수집, 이용목적, 수집하는 개인정보의 항목, 개인정보의 보유 및 이용기간, 파기 방법, 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 시 혜택에 대해 안내받았으며, 위 내용에 동의합니다. 년 월 일 청 소 년 (성명) (서명 또는 인)

※ 법적근거 : ｢학교밖청소년지원에 관한 법률｣ 제 15조(지원센터에의 연계)

나주시학교밖청소년지원센터

꿈드림 신청 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

나주시학교밖청소년지원센터

나주시학교밖청소년지원센터

꿈드림신청사정기록지

▪신청일 :         년     월     일

1. 기본정보

성 명		성 별	□ 남 □ 여
생년월일	년 월 일 ( 세)	소속기관
주 소	(우: - )
연 락 처	(본인)	(보호자: □부 □모)

2. 가족력

가족사항	성 명		관 계	연 령	직 업	동거여부 (O,X)
가족형태	□ 친부모 □ 친척	□ 편부 □ 형제	□ 편모 □ 위탁부모	□ 친부+계모 □ 보호시설	□ 계부+친모 □ 기타 (	□ 조부/조모 )
가정상태	□ 가정해체-이혼		□ 미혼부/모가정		□ 재혼가정(재구성가정)
	□ 북한이탈 가정		□ 다문화가정		□ 중도입국가정
보장구분	□ 일반수급 □ 조건부수급 □ 자활특례 □ 차상위 □ 일반( 상 / 중 / 하)
거주사항	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 하숙 □ 자취 □ 기타( )

나주시학교밖청소년지원센터

3. 개인별 목표

학업복귀형	□ 복학	□ 검정고시	□ 상급학교(대학)진학	□ 대안학교 진학	□ 기타
사회진입형	□ 취업	□ 직업훈련	□ 자격증 취득	□ 학교재적응	□ 기타
미결정형	□ 무엇을 해야 할 지 개인별 목표가 설정되지 않은 대상

학력수준	□ 재학	▶ 교급(학년) : 초 · 중 · 고( 학년)
	□ 학업중단	▶ 중단시기 : 초 · 중 · 고( 학년)	※ 20( )년 ( )월
	최종학력기관명(학교명)	:

4. 학교 정보

학업중단 이 유	□ 가정(내용: ) □ 학업(내용: ) □ 건강(내용: )			□ 경제(내용:: ) □ 비행(내용:: ) □ 기타(내용:: )
근로경험	□ 아르바이트 □ 취업 □ 직업훈련 □ 기타 ( )
	기관명 (직종)	①( )	근무기간: 년 월 ~ 년 월
		②( )	근무기간: 년 월 ~ 년 월
		③( )	근무기간: 년 월 ~ 년 월
자 격 증	□ 없음 □ 있음(① ② ③ )
서 비 스 경 험	□ 없음 □ 있음( 내용: )

5. 프로그램 참여경위

의뢰경로	□ 개인	□ 본인				□ 가족				□ 친구 및 선후배
		알게 된 경로	□ TV광고				□ 라디오광고				□ 편의점·마트광고
			□ PC방광고				□ 인터넷(홈페이지)				□ 대중교통광고
			□ 홍보물(리플렛 등)				□ 기타( )
	□ 기관	□ 교육청			□ 경찰서				□ 청소년상담복지센터(YC 포함 등)
		□ 1388전화			□ 117센터				□ 지자체(도청, 시청, 군청, 주민센터 등)
		□ 학교			□ 대안학교				□ 직업전문학교(직업훈련기관)
		□ 법무부(법원, 가정법원, 소년분류심사원, 비행예방센터 등)
		□ 보호관찰소		□ 소년원				□ 검찰청				□ 미혼모시설
		□ 쉼터 및 그룹홈		□ 아동복지시설				□ 군부대				□ 검정고시학원
		□ 노래방		□ 찜질방				□ 편의점				□ 택시
		□ 병원 및 약국		□ 자활지원관 및 지역아동센터(방과후아카데미)
		□ 아동여성보호지역연대(성푝력가정상담소, 원스톱지원센터, 1366해바라기아동센터 등)
		□ 타상담센터(정신보건센터, 건강가정지원센터, 복지관, 민간상담센터 등)
		□ 기타( )